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臨沂市鮮奶吧餐飲服務申請書

發布時間:2017-06-08 10:05:39   發布人: 互聯網    點擊數:695  

申 請 人:

申請日期:     臨沂市食品藥品監督管理局制     填 寫 說 明     一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印,文字要求簡練、清楚,不得有涂改現象,空格處以“無”字填寫。     二、“申請人”是指申請鮮奶吧經營的單位或個人,按工商行政管理部門核定名稱填寫。     三、經營場所面積,是指與乳品制作供應直接或者間接相關的場所的面積,包括乳品處理區面積、非乳品處理區面積和就餐場所面積。     四、 “申請經營項目”:鮮奶吧經營。     五、附申報資料:     (一)名稱預先核準證明;畜牧獸醫出具的《臨沂市“鮮奶吧”奶源直供單位(奶站、牧場)資格審查意見書》;     (二)法定代表人(負責人或者業主)的身份證明(復印件);     (三)符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料;     (四)餐飲服務從業人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓情況;     (五)餐飲服務場所合法使用的有關證明(如房屋所有權證或租賃協議等);     (六)餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖及說明(應當標明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設備設施位置等);     (七)符合山東省《餐飲服務許可管理辦法》實施細則第八條規定的食品安全規章制度;     (八)符合環境保護管理規定的證明材料或書面承諾;     (九)生活飲用水安全檢測報告(不能提供安全檢測報告的,需提交生活飲用水安全衛生的其他證明材料,如使用城市管網水證明);     (十)不屬于《餐飲服務許可管理辦法》第三十六、三十七條規定的被限定人員的說明材料;     (十一)屬委托辦理的,提供委托代理人的資格證明,包括法定代表人(負責人或者業主)委托書及委托代理人身份證明(復印件);     (十二)設區的市級餐飲服務食品安全監管部門規定的其他材料。
 

申請人 
地址 
電話 傳真 
郵箱 其他聯系方式 
法定代表人 法定代表人手機 
負責人 負責人手機 
業主 業主手機 
委托代理人 委托代理人手機 
職工人數 應體檢人數 
就餐座位數 經營場所面積 
申請經營項目:
類型:□鮮奶吧經營
其他:                                               


 

序號名稱數量位置備注                                                       食品安全設施:
 
保 證 申 明
申請人保證:本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處,本人(單位)愿負相應的法律責任,并承擔由此產生的一切后果。
 
                                       
     申請人(簽章):           法定代表人(負責人或業主)(簽字):                          
                            
 
年       月      日                              

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